Behandler sind zur Führung einer Patientenakte (Papierform oder elektronisch) verpflichtet.

Berichtigungen oder Änderungen von Eintragungen sind nur zulässig, wenn der Zeitpunkt

der Änderung dokumentiert wird und der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleibt.

Die Patientenakte dient der Dokumentation. Aufzuzeichnen sind „sämtliche aus fachlicher

Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren

Ergebnisse, insbesondere

• Anamnese,

• Diagnosen,

• Untersuchungen,

• Untersuchungsergebnisse,

• Befunde,

• Therapien und ihre Wirkungen,

• Einwilligungen und Aufklärungen.“

Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen. Aus psychotherapeutischer Sicht sind

insbesondere auch Berichte an den Gutachter erwähnenswert.

In die Patientenakte sind alle den Patienten betreffende Aufzeichnungen aufzunehmen.

Eine „doppelte Buchführung“ bzw die Trennung von objektiven und subjektiven Daten ist

nicht zulässig.

Die Patientenakte ist für die Dauer von 10 Jahren nach Abschluss der Behandlung

aufzubewahren. Insoweit stimmen Gesetz und Berufsordnung überein.